Formulaire Dossier Personnel

IDENTIFICATION DU RÉSIDENT


LIEU DE RÉSIDENCE


INFORMATIONS DES PARENTS


PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE

(autre que les parents)


INTERVENANT IMPLIQUÉS


MÉDICATION


TRANSPORT


COMMUNICATION


ALLERGIES


ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE

Alimentation

Locomotion


HYGIÈNE PERSONNELLE


AUTONOMIE


SOMMEIL


VIE SOCIALE / LOISIRS


INFORMATIONS MÉDICALES


COMPORTEMENT ET INTERVENTIONS

(Remplir les cases seulement si c’est le cas)


OBJECTIFS À TRAVAILLER AVEC LA PERSONNE


AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES


AUTORISATIONS

***IMPORTANT – LIRE ATTENTIVEMENT***


Nous vous remercions d’avoir pris le temps de remplir ce dossier, ce geste nous permet de mieux répondre aux besoins de la personne

CE DOCUMENT SERA TRAITÉ DE MANIÈRE CONFIDENTIELLE PAR LE PERSONNEL DE PAUSE D’AMOUR INC.